Coloplast Live

Anmeldung

Seminarinformationen und Teilnahmebedingungen

Ich/wir melde(n) mich/uns für folgendes Coloplast Homecare Selbstständigkeitsseminar verbindlich an*:

28. - 30.03.2025 Art Hotel Kempten/Allgäu

13. - 15.06.2025 Hotel Includio Regensburg

Wir nehmen teil mit:

Erwachsene:*

Kinder:*

Teilnehmer:in (Betroffene):

Vorname:*

Nachname:*

Geschlecht:*

Geburtstag:*

Erste Begleitperson:

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

Alter:

Zweite Begleitperson:

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

Alter:

Dritte Begleitperson:

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

Alter:

Anmeldende Person:

Vorname:*

Nachname:*

Adresse und Kontakt:

Straße / Nr.:*

PLZ:*

Stadt:*

Telefon*
für evtl. Rückfragen :

E-Mail:*

Erkrankung / Diagnose:

Zimmerwunsch:

Rollstuhlgerechtes Zimmer:*

Einzelzimmer:

Doppelzimmer:

Dreibettzimmer:

Vierbettzimmer:

Kommentare / besondere Anforderungen / Erwartungen: